עין עצלה-אמבליופיה

הגדרה, אבחון וטיפול

ד''ר יונינה רון 1,610

התפתחות המערכת הראיתית בבני האדם מתחילה כבר בשלבי ההריון הראשונים ונמשכת אחרי הלידה. מרכז הראיה (מקולה) מבשיל סביב גיל 4 חודשים והקשרים הנוירונליים בין העין, עצב הראיה ומרכזים שונים במוח ממשיכים להתפתח בשנים הראשונות לחיים. שמירת ציר אופטי פתוח ומגורה עד גיל 8 שנים הינו הכרחי להתפתחות תקינה של כל התפקודים הראיתיים. כל הפרעה ביחוד בשלב המוקדם עלול לגרום לנזק, לעיתים בלתי הפיך. אמבליופיה (עין עצלה) מוגדרת כליקוי בחדות ראיה בעין אחת או שתיים עקב הפרעה בגירוי הראיתי אשר מועבר מהעין לקליפת המוח. בבדיקת העיניים- כל עין בנפרד תראה נורמלית מבחינה אנטומית אך קיימת הפרעה תיפקודית והסיבה תהיה בדרך כלל פזילה או בעיות תשבורת. צורת הפזילה השכיחה יותר אשר תגרום לאמבליופיה הינה אזוטרופיה (סטיה של עין אחת או שתיים פנימה, לכוון האף) בינקות או בילדות המוקדמת. מבחינה תשבורתית, מצב של אנאיזומטרופיה (הבדל בין שתי העיניים בתיקון התשבורתי) אפילו של דיופטר אחד יכול לגרום לאמבליופיה. הפרעות תשבורתיות סימטריות בערכים משמעותיים של היפרמטרופיה מיופיה ואסטיגמטיזם, יכולות גם הן לגרום לאמבליופיה. סיבות שכיחות פחות תהיינה קשורות למצב של עכירות במדיה אשר תוקנה כגון מצב אחרי הסרת ירוד בילד. מבחינה קלינית, אמבליופיה מוגדרת כהבדל של שורה אחת או יותר בחדות ראיה אך ישנם גורמים אחרים אשר מושפעים עקב האמבליופיה כמו ראית עומק, מזיגה וקונטרסט. לעומת זאת יש להדגיש כי אמבליופיה איננה כוללת הפרעה בראית צבעים ותנועת עצמים במרחב. היא יכולה לגרום לירידה בראיה אשר תהיה מוגדרת כעוורון מבחינה חוקית, דהיינו חדות ראיה של פחות מ-6/60 אך לעולם לא תגרום עוורון מוחלט.
במחקרים היסטופתולוגיים נמצא כי קיימת ירידה משמעותית בעובי שכבות התאים הנוירונליים ברמת ה geniculate body. מבחינה תפקודית הוכח כי מרכזים שונים במוח מראים תפקוד לקוי עד לרמה של קליפת המוח. ניתן לראות זאת בעזרת functional MRI של המוח.
שכיחות אמבליופיה בקרב אוכלוסית הילדים נעה בין 1-4% (בממוצע 2%) ומהווה את הגורם השכיח ביותר לירידה חד עינית בחדות ראיה מילדות ועד גיל העמידה
ישנו חלון זמן קצר בילדות עד גיל 9-10, אשר מאפשר טיפול באמבליופיה. ככל שהאמבליופיה מאובחנת מוקדם יותר, הסיכוי לשיקום של התפקודים הראיתיים הינו גבוה יותר ולכן ישנה חשיבות גדולה לבדיקות סקר בגיל הצעיר. במרבית המקרים הילד או הילדה לא יתלוננו על ירידה חד עינית בחדות ראיה עקב העובדה שהעין הבריאה ממלאת תפקידה ביעילות.
הן בישראל והן ברחבי העולם קיימות הנחיות לבדיקות סקר בילודים וילדים שמטרתן זיהוי מוקדם ככל הניתן של גורמים העלולים לפגוע בחדות ראיה. הבדיקה המוקדמת ביותר אשר מתבצעת הינה בדיקת החזר רפלקס האור אשר מתבצעת כבר במחלקת ילודים ובפגיה על ידי רופאי הילדים. מטרתה, בין השאר, זיהוי עכירויות במדיה, כגון ירוד מולד, אשר עלולות לגרום לפגיעה קשה בחדות הראיה אם לא מטופלות בזמן.
לאחר מכן מתבצעות בדיקות חדות ראיה במסגרת טיפת חלב בישראל ובמוסדות מקבילים בעולם מגיל מספר חודשים, לאחר מכן בגיל 3 שנים ובאם הכל תקין בגיל בית הספר. בבית הספר מתבצעות בדיקות של חדות ראיה סמוך למועד הכניסה לכיתה א ונדרשת בדיקה של רופא עיניים מוסמך או של אופטומטריסט. בדיקות אלו מסתמכות על המלצות האיגוד האמריקאי לרפואת עיניים ילדים קובעות כי על כל ילד להבדק בשנתו הראשונה, השלישית והחמישית על מנת לזהות פתולוגיות עיניות אשר עלולות להוביל לפגיעה בלתי הפיכה בחדות ראיה אם לא מטופלות בזמן. מדובר בעיות רפרקציה, פזילה (יתכן גם שילוב שלש) ושקיפות המדיה.
בדיקות הסקר הבודקות חדות ראיה בלבד מתבססות על שיתוף פעולה מצד הילד ודורשות סבלנות וניסיון מצד הבודקים. בנוסף משך הזמן הנדרש הינו ארוך יחסית. לאור זאת ישנם מכשירים אשר פותחו בשנים האחרונות שמטרתם לתת מענה לאיכות, מהימנות ומשך הבדיקה. המכשירים היותר שכיחים מתבססים על עקרון ברוקנר המתיחס להשוואה בין רפלקס האור המוחזר מכל עין בנפרד. הבדיקה הינה קצרה ואיננה מצריכה הרחבת אישונים על פי רב.
קיימים מכשירים נוספים בפיתוח אשר מתבססים על עקרונות אחרים כגון קיטוב אור המוחזר מהסיבים הפובאליים של מרכז הראיה אשר מסודרים אחרת מאשר סיבים הרחוקים יותר ממרכז הראיה. בדיקה זו יכולה לזהות בעיקר פזילה.
מטרת בדיקות הסקר השונות להגיע לאחוזים של false negative נמוכים ככל האפשר על מנת להפנות לבדיקת עיניים מלאה כל ילד עם החשד ולו הקל ביותר לבעיה עינית, ולהוריד מאידך את אחוזי הfalse positive על מנת להפנות להמשך ברור רק את אותם ילדים הזקוקים לכך
לאחר שעולה חשד לאמבליופיה יש לבצע בדיקת עיניים מלאה הכוללת בדיקת חדות ראיה בהתאם לגיל. ניתן למדוד חדות ראיה כבר מגיל שנתיים ואף קודם לכך עם שימוש בבדיקה המותאמת לגיל הנבדק. סביב גיל שנה ומעלה ניתן להשתמש בכרטיסיות grating acuity, לדוגמא הבדיקה על שם טלר. סביב גיל שנתיים ניתן למדוד חדות ראיה בעזרת סימנים על שם lea או ציורים על שם allen הכוללים סימנים או ציורים שונים ומוכרים אשר לילד קל לזהות. סביב גיל 5 ניתן לעבור לבדיקה על שם סנלן בה נעשה שימוש במיספרים או באותיות. כמו כן, יש לבדוק באם קיימת פזילה. בדרך כלל אמבליופיה תתפתח בנוכחות טרופיה (פזילה קבועה) ולא בנוכחות פוריה (פזילה סמויה). טרופיה יש לבדוק בעזרת תבחינים כמו cover uncover וalternate cover. בדיקת תנועות גלגלי עיניים ביחד ולחוד מהווה חלק מבדיקת הפזילה ובנוסף חשוב לאשר או לשלול ראית עומק או לבדוק מזיגה (יעשה סביב גיל 5-6). יש לבצע בדיקת התשבורת לאחר מתן טיפות אשר משתקות את האקומודציה (כגון ציקלפנטולט 1%). הבדיקה נעשית בעזרת רטינוסקופ אשר פעולתו מבוססת על כך שהרישתית כאיבר פיגמנטרי פועלת כמראה המחזירה את רפלקס האור בכוון מסוים והתשבורת נמדדת על ידי ניטרול הרפלקס בעזרת עדשות מתאימות. בנוסף יש לבצע בדיקה של המקטע הקדמי והאחורי של העין.
לסכום, על מנת לאבחן אמבליופיה יש לזהות הבדל של שורה אחת או יותר בחדות ראיה בין שתי העיניים, לשלול הפרעה אנטומית ולזהות גורם אמבליוגני כגון פזילה או הפרעה בתשבורת או שניהם
טיפול באמבליופיה יכלול טיפול בגורם הראשוני, דהיינו תיקון התשבורת בעזרת מישקפיים או עדשות מגע ו/או תיקון הפזילה. הטיפול היחיד אשר הוכח מעל לכל ספק כיעיל לטיפול הוא סגירות או טשטוש של העין החזקה יותר על מנת לאלץ את המערכת הראיתית להשתמש בעין החלשה יותר לשחזר ולחזק את הקשר בין העין למוח.
בשנים האחרונות בוצעו מספר מחקרים רב מרכזיים שמטרתם לבדוק כמותית את הזמן הנדרש לטיפול יעיל באמבליופיה. אמבליופיה חולקה לשתי קבוצות, בינונית וחמורה. אמבליופיה בינונית הוגדרה כחדות ראיה של 6/12 עד 6/30 ואמבליופיה חמורה כחדות ראיה של מתחת ל6/30. במחקרים אשר בוצעו על ידי ה-Pediatric Eye Disease Investigator Group בוצעה השוואה בין סגירות של העין החזקה ל6 שעות לעומת שעתיים כאשר מדובר באמבליופיה בינונית. בעת אמבליופיה חמורה בוצעה השוואה בין סגירה של העין החזקה לכל שעות הערנות לסגירה של 6 שעות בלבד. התוצאות הראו כי סגירות של שעתיים של העין החזקה יותר יעילות כמו סגירות של 6 שעות בקבוצת האמבליופיה הבינונית וסגירה של 6 שעות ביום יעילה כמו סגירה במהלך כל שעות הערנות באמבליופיה חמורה. ההנחיה היא כי לפחות שעה של הסגירת העין החזקה צריכה להיות מלווה בעבודה לקרוב של העין החלשה כגון קריאה, השחלת חרוזים, שימוש במחשב וכדומה. אותה קבוצת חוקרים בדקה גם את היעילות של שימוש בטיפות אטרופין לטיפול באמבליופיה בינונית. כידוע טיפות אטרופין משתקות את האקומודציה וכך יוצרות טישטוש ראיה לקרוב בעין המטופלת ומאלצות את העין האמבליוגנית לתפקד במאמץ בשעת עבודה לקרוב. לרחוק טשטוש הראיה הוא מינימלי וכך העין החזקה ממשיכה לקבל גירוי ראיתי על מנת שלא תתפתח אמבליופיה הפוכה. המחקר הראה כי טיפול בטיפות אטרופין לעין החזקה שווה ערך ביעילותו לסגירות של העין החזקה. בנוסף, מספיק מתן טיפות במשך יומיים או שלשה בשבוע ואין צורך במתן טיפות יומיומי. משך הטיפול באמבליופיה בעזרת טיפות אטרופין הוא ארוך יותר עד השגת התוצאות הרצויות.
הענות לטיפול מהווה בעיה ראשונה במעלה באמבליופיה. מחקרים אשר עקבו אחר ההענות לטיפול הראו כי הוא מגיע ל48% בלבד. משך הטיפול הדרוש גם הוא לא ברור. בבדיקות מעקב נמצא כי ביותר מ80% מהמטופלים חדות הראיה הסופית הושגה תוך 6 שבועות של טיפול ושיפור קטן נוסף הושג עד 12 שבועות של טיפול
עוד שאלה המועלת פעם אחר פעם לדיון היא האם הפסקת הטיפול צריכה להיות הדרגתית או חדה ומה נדרש על מנת לשמור על חדות הראיה אשר הושגה. מחקר פרוספקטיבי הראה כי ברבע מהמטופלים אשר הדגימו שיפור משמעותי בחדות הראיה קיימת נסיגה בחדות הראיה שהושגה במהלך השנה הראשונה לאחר סיום הטיפול. הדיעה הרווחת היא שלאחר שהושגה חדות הראיה המיטבית יש להפסיק את הטיפול בצורה הדרגתית ואיטית. מחקרים נוספים הראו לעומת זאת, שיפור נוסף בחדות הראיה גם לאחר הפסקת הטיפול. רבים הסבורים שלאחר שיפור מקסימלי של חדות הראיה יש להמשיך בסגירת העין החזקה למשך זמן מינימלי ביום עד גיל 8-9 שנים למניעת נסיגה לאחר סיום הטיפול.
הגיל בו ניתן לטפל באמבליופיה הוא נושא נוסף אשר לא הוכח באופן חד משמעי. מקובל לחשוב כי התקופה בה ניתן לשפר את חדות הראיה בעזרת סגירות של העין החזקה היא עד גיל 9-10 שנים. לאחרונה הראו כי ניתן ולנסות לטפל באמבליופיה בילדים עד גיל 12, ואף בקבוצת הגיל שבין 13 ל17 שנים הודגם שיפור בחדות ראיה לאחר טיפול, ביחוד בקרב המטופלים אשר לא טופלו בעברם
לאחרונה נעשים נסיונות לטיפול באמבליופיה במבוגרים בעזרת שיטת neurovision. מדובר בתכנת מחשב שמטרתה לגרות אזורים ראיתיים במוח ולנסות לאושש את התפקוד. עדיין לא ברורה היעילות של טיפול זה. כמו כן בעבר ניסו לשפר את תפקוד העין העצלה במבוגרים בעזרת כדורי L Dopa אך לא הוכחה היעילות לעומת תופעות הלוואי
כאמור המדד העיקרי אשר נבדק הוא חדות הראיה ואותו ניתן בדרך כלל לשפר. שיפור בראית העומק תהיה שכיחה פחות ותלויה בגורם האמבליוגני. לרב כאשר מדובר בפזילה פנימה (אזוטרופיה) ראית העומק לא תתאושש אך במצבים של אנאיזומטרופיה ניתן לעיתים לראות התפתחות של ראית עומק לאחר טיפול בסגירות. לאחרונה הוכח כי בחלק ניכר מהמטופלים שיפור בחדות הראיה לווה גם בשיפור התיפקודים הדו-עיניים
לסיכום: אמבליופיה היא נושא אשר עדיין נלמד וכנראה נוצר מתולדה של גורמים רבים אשר רק חלקם מובנים לנו. הטיפול היעיל הוא עדיין על ידי אילוץ של המטופל להשתמש בעין החלשה. יתכן ובעתיד יפותחו טיפולים יעילים יותר שתפקידם יהיה לשפר את כל תיפקודי הראיה הניזוקים. יש לחזור ולהדגיש את חשיבות הזמן באיבחון אמבליופיה ואת העובדה שטיפול מוקדם יותר יהיה תמיד יעיל יותר

אופטיקיד מומחים בהתאמת משקפיים לילדים משנת 1994.