ניתוחי פזילה בילדים ובמבוגרים

פרופסור אברהם שפירר- מנהל היחידה לילדים ופזילה מכון עינייםע"ש גולדשלגר - מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל-השומר

פזילה מוגדרת כמצב בו צירי הראייה אינם ישרים, וזאת במבט פרימרי ישר או במבטים לצדדים הפזילה גורמת להפרעה בראייה הדו-עינית (למשל: הפרעה בראיית עומק) וכן לעיתים
לכפל ראיה (דיפלופיה). אחד הסיבוכים הנגרמים כתוצאה
מפזילה הנו התפתחות של עין עצלה (אמבליופיה), הנגרמת עקב
דיכוי הראיה בעין אחת. בנוסף לכך גורמת הפזילה גם להפרעה
אסתטית במראה הפנים, וכתוצאה מכך אך יתכנו הפרעות
פסיכולוגיות.
בהתאם לכך, מטרת הטיפול הנה כפולה: לאפשר ראייה דו עינית אצל אותם ילדים אשר
פוטנציאל זה קיים בהם ולמנוע דיפלופיה והתפתחות עין עצלה, וכן לתקן את העיוות
הקוסמטי הקיים בעיניים.
שיטות הטיפול נחלקות ל:
1. משקפיים או טיפות עיניים.
2. ניתוחים של השרירים האקסטרה-אוקולרים.
בסקירה זו נדון בשיטות הטיפול הניתוחיות.
ככלל, שיטות הניתוח כיום הנן בטוחות יחסית ואינן מחייבות אשפוז של הילד בבית החולים,
למרות שהניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית. לאחר הניתוח אין מכסים את עיניו של הילד,
והוא מקבל טיפות עיניים אנטיביוטיות למשך מספר ימים.

שיטות הניתוח:
שתי צורות הניתוח השכיחות הנן: החלשת כוח המשיכה של השריר או חיזוק כוח השריר. החלשת
השריר (RECESSION) מתבצעת ע"י ניתוק השריר ממקום חיבורו על הסקלרה DISINSERTION))
השגתו אחורנית על גלגל העין ותפירת שריר לסקלרה במיקומו החדש. הזזת השריר אחורנית
מחלישה את כוח פעילותו, ומידת ההשגה של השריר הנה פרופורציונית למידה הנדרשת להחלשת
השריר.
חיזוק השריר מושג ע"י קיצור אורכו(RECESSION). בניתוח מנתקים את השריר מגלגל העין,
כורתים קטע מהשריר ומחברים את הקצה ה"חדש" לסקלרה.
ניתן לבצע במהלך הניתוח דוג אחד של ניתוח או לשלב את שתי צורות הניתוח בשרירים
השונים. חיזוק השריר ניתן להשגה גם ע"י הזזתו של השריר קדימה
(ADVANCEMENT). שיטת ניתוח נוספת הנה העתקת השריר למקום שונה על הסקלרה
(TRANSPOSITION). בניתוח זה מנתקים את השריר ממקומו הרגיל ומחברים אותו לעין לאחר
העתקתו הצידה במישור האופקי, או העתקתו למעלה או למטה במישור האנכי. מטרת טיפול זה
הנה להעביר את וקטור הפעולה של השריר לכוון חדש שבו הוא לא פעל לפני הניתוח.
בתפירת השרירים נעשה שימוש בחוטים הנמסים לאחר מספר שבועות, ולכן אין צורך בהוצאתם
לאחר זמן. ברוב המקרים מושגת הצלחה לאחר ניתוח אחד.
לעיתים, יש צורך בניתוח/ים חוזר/ים.

ביצוע הניתוח בהתאם לצורת הפזילה
אזוטרופיה (סטייה של העיניים לכוון האף)
זוהי צורת הפזילה השכיחה ביותר בילדים. לפני הניתוח יש לבדוק את התשבורת (רפרקציה)
של העין וכן אם התפתחה כבר עין עצלה.
לפני הניתוח יש לטפל בבעיות אלו. גיל הניתוח המועדף, בילדים שאינם סובלים
מנזק מוחי, הנו בן 6 ל 12- חודשים. בגיל זה ניתן להעריך בצורה מדויקת את זווית
הפזילה. הניתוח הנפוץ ביותר לתיקון סוג זה של פזילה הנו החלשה דו-צדדית של השריר
הישר פנימה .(MADIAL RECTUS) ככל שזווית הפזילה גדולה יותר כך יש צורך בהשגה (RECESSION) גדולה יותר של השריר.
במידה ויש צורך בניתוח נוסף הרי מבצעים קיצור (RECESSION) דו צדדי של השריר הישר
החיצוני LATERAL RECTUS)). בדרך כלל ממתינים מספר חודשם בין ניתוח לניתוח חוזר. יש
המעדיפים לבצע ניתוח בעין אחת בלבד. במיוחד מועדף ניתוח זה אם העין הנה עצלה. במקרה
זה מחלשים את השריר הישר החיצוני
LATERAL RECTUS)) ומחזקים את השריר הישר החיצוני(LATERAL RECTUS).
במידה ומתעורר צורך בניתוח נוסף הרי מנתחים את העין השניה. לעיתים קרובות מתלווה
לפזילה הבסיסית אך אזוטרופיה גם פעילות יתר של השריר האלכסון התחתון (OBLIQUE
INTERIOR). במקרה זה יש להחליש גם את השריר ע"י RECESSION שלו.

אקזוטרופיה (סטייה של העיניים לכוון האוזניים).
גם כאן יש לבדוק את הרפרקציה ואת חדות הראיה בכל עין לפני הניתוח.
בצורה המולדת של הפזילה יש לטפל כבר בגיל הרך. לעומת זאת ישנם ילדים בהם הפזילה
התפתחה מאוחר יותר, כך שבילדים אלו ניתן לדחות את מועד הניתוח עד גיל 5 שנים.
הפרעות הראייה בצורת פזילה זו הנן רבות יותר מאשר מפזילת האזוטרופיה. הניתוח בפזילה
זו יכול להיות החלשה דו-צדדית של השריר החיצוני
LARETAL RECTUS)). אפשרות אחרת הנה שילוב של החלשה של השריר הישר החיצוני (LARETAL RECTUS) וחיזוק של השריר הישר הפנימי (MEDIAL SUTCER) באותה עין. כאשר זווית הפזילה גדולה יותר לרחוק מועדפת השיטה הראשונה, ואילו
אם זווית הפזילה גדולה יותר לקרוב אזי מועדפת שיטת הניתוח השניה. שיטת הניתוח השניה
הנה השיטה המועדפת גם במקרים שבהם הראייה לקויה בעין אחת - זאת העין שאותה ננתח.

פזילת גובה.
במקרים אלה נוצר חוסר איזון של העיניים במישור האנכי, דהינו עין אחת יותר גבוהה
מהשניה. צורת פזילה בו תוארה באופן מוחשי בתלמוד כבר לפני 2000 שנה:
"כגון, שרואה את הבית והעלייה כאחת". במקרים אלו יש לנתח את השרירים האנכים, דהיינו
השריר הישר העליון או התחתון, או את השרירים האלכסוניים העליון והתחתון.

פזילת A או V.
אלו מצבים בהם זווית הפזילה שונה במבט כלפי מעלה או מטה.
בילדים אלו מלווה הפזילה לעיתים קרובות בהטיית ראש בולטת הגורמת להפרעה נוספת.
במקרים אלו יש להסיט את השרירים המנותחים בכיוון מעלה או מטה בהתאם לצורת הסטייה.
הסטה זו גורמת להחלשת פעולת השריר בכיוון הסטתו, ומאידך גיסא לחיזוק פעולת השריר
בכיוון ההפוך לכיוון הסטתו.
לעיתים נוצרים מצבים אלו מפעילות יתר של השריר האלכסון התחתון (INFERIOR OBLIQUE) או
מפעילות יתר של השריר האלכסון העליון(SUPERIOR OBLIQUE).
במקרה זה יש להחליש השרירים הללו ע"י RECESSION שלהם אף חיתוכם המלא
(TENOTOMY).

פזילות סיבוביות.
אלו מצבים הנגרמים ע"י חולשה או שיתוק או להפך פעילות יתר של השרירים האחראים על
התנועות הסיבוביות של העין, קרי שריר האלכסון התחתון
( INFERIOR OBLIQUE) או שריר האלכסון העליון(SUPERIOR OBLIQUE).
כאשר ההפרעה נובעת מפעילות יתר הרי בטיפול אנו מחלישים את פעולת השריר
עי" RECESSION או TENOTOMY של השריר. כאשר ההפרעה נובעת מתת פעילות של השריר הרי בטיפול אנו מחזקים את פעולת השריר, ע"י קידומו ומתיחתו.

פזילות שיתוקיות.
אלו מצבים הנובעים משיתוק של העצבים הקרניאליים: אוקולומוטור (3) טרוכלר
(4) אבדוצנס (6). גם בקבוצת חולים אלו מלווה הפזילה בהטיית ראש בולטת.
הסיבות השכיחות לשיתוק מעין זה הנן: וסקולריות, חבלתיות, או גידולים
אינטרה-קראניאליים. לאחר זמן יכול לחול שיפור בתפקוד השריר המשותק, אם באופן
ספונטני או בעקבות טיפול. כאשר חוזר השריר לתפקודו המלא ניתן לנתח את החולה בהתאם
לתנאי הניתוח הרגילים. אולם אם השריר נותר משותק, יש לחזק את פעולתו בעזרת שרירים
אחרים אשר עדין פעילים בעין. לדוגמא:
בשיתוק של השריר הישר החיצון ניתן לסייע בפעולת האבדוקציה שנפגעה ע"י העברת השריר
הישר העליון והשריר הישר התחתון לכיוון השריר הישר החיצון. תפירת השרירים העליון
והתחתון בסמוך לאיסרציה של הישר החיצון משפרת את פעולת האבדוקציה של העין, ללא
שתהיה לכך השפעה שלילית על תנועתיות העין במבט כלפי מעלה ומטה.

תסמונת עיניים.
אלו מצבים בהם עקב ליקוי בהתפתחות שרירי העיניים או בעצבוב שלהם נוצרת פזילה. המצבים
הללו מלווים בהגבלה בתנועתיות עין אחת או שתי עיניים.
ישנן צורות מולדות העוברות לעיתים מדור לדור. דוגמה למחלה בקבוצה זו היא הסינדרום על
שם דואן. ישנן צורות נרכשות כגון, אופתלמופלגיה עקב מחלת בלוטת התריס (GRAVES).
הניתוחים במקרם אלו מיועדים לשחרור השרירים המגבילים את תנועת העיניים. ברוב החולים
בקבוצה זו נשמרת הראייה הדו-עינית.

ניסטגמוס.
זהו מצב בו קיימות תנועות עיניים בלתי רצוניות. בניתוחים אשר תוארו לאחרונה בוצע
RECESSION של ארבעת השרירים הישרים האופקיים, דהינו הישר הפנימי והחיצוני בכל עין.
בדיווחים על תוצאות הניתוח הצביעו על ירידה בעוצמת הניסטגמוס, ואף שיפור מה בחדות
הראייה, אולם ככלל דווח על הצלחה חלקית בטיפול.
טיפולי עיניים בילדים כרוכים בדחיפות יחסית. זאת בגלל התפתחות מערכת הראייה בעשור
השנים הראשונות לחיים. התפתחות הראייה הנה אינטנסיבית במיוחד בשנתיים הראשונות לחיי
הילד אך נמשכת כעשר שנים.
לכן, הפרעה עינית בילד אשר לא תטופל כראוי עלולה לגרום להתפתחות עין עצלה
(AMBLYOPIA). בהגדרתה, עין עצלה הנה עין שקיימת בה ירידה בחדות הראייה, ללא קיומו של
ליקוי בעין עצמה. מאידך גיסא, גילוי מוקדם של הבעיה וטיפול בה ימנע את התפתחות העין
העצלה.
המהירות בה מתפתחת האמבליופיה הנה ביחס הפוך לגיל הילד: ככל שהילד צעיר יותר התקדמות
האמבליופיה הנה מהירה יותר. מהירות התיקון של הפרעת הראייה הנה גם כן ביחס הפוך
לגיל הילד, כך שילדים צעירים יותר מגיבים מהר יותר ובאופן מושלם יותר בטיפול
בהפרעות הראייה. כדוגמה, תינוק אשר נולד עם ירוד בעין אחת: אם לא נטפל בליקוי עד
גיל של מספר חודשים תהפוך העין לעצלה במידה כזאת ששוב לא ניתן יהיה לשקם את הראייה
בילד זה.
מצד שני, אם ננתח את הירוד בגיל מספר ימים וניתן תיקון רפרקציה מתאים לעין, הרי
שטובים הסיכויים לשקם את הראייה ולהגיע לראייה מלאה בעין הזאת.
ליקויים ועכירויות בעין הנם גורם חשוב בהתפתחות אמבליופיה בתינוק.
לכן, גם על רופאי ילדים ורופאי המשפחה לבדוק ולנסות לאתר ליקויים אלו בעזרת מבחן
הרפלקס האדום המוחזר מעין נורמלית.
עידוד התפתחותו הנורמלית של הילד הנה ערך בסיסי. לעיתים, קיים קושי לטפל בבעיות
ראייה בילדים, אולם ישנה הצדקה לטיפול שהרי ראייה דו-עיניי נורמלית מאפשרת ביצוע קל
יותר של תפקידים שונים בבית-הספר, בעבודה ובבידור, עם תועלת מצטברת במהלך החיים.

פזילה במבוגרים
למרות שהטיפול בפזילה בחולים מבוגרים זהה לטיפול המוענק לילדים, ישנן שתי שיטות
טיפול אשר התפתחותו מאד בשנים האחרונות ובמידה רבה הנן יישומיות במבוגרים דווקא.

ניתוחי פזילה בעזרת תפרים הניתנים להתאמה.
יתרון שיטת ניתוח זו הנו באפשרות להשפיע על תוצאות הניתוח לאחר סיומו.
במהלך הניתוח, השריר שעבר RECESSION או RECESSION מחובר בחזרה לגלגל העין ע"י תפר
אשר נקשר בקשר של לולאה. למחרת הניתוח החולה נבדק במרפאה וזווית הפזילה נמדדת. אם
מתברר כי ע"י הניתוח נגרם תיקון יתר של הפזילה, ניתן למשוך את השריר קדימה על גלגל
העין וכך להקטין את מידת ההחלשה שנגרמה לשריר במהלך הניתוח. אם מתברר כי הניתוח לא
הצליח לתקן את זווית הפזילה במידה נאותה, ניתן להשיג את השריר אחורה על גלגל העין
וכך להחליש את השריר עוד יותר ולהשיג תוצאה ניתוחית טובה.
התאמת החוטים נעשית במבוגרים תחת הרדמה מקומית בעזרת טיפות עיניים.
פעולה זו יכולה להתבצע גם בילדים ובתינוקות אולם אז יש צורך בהרדמה כללית.

גישה זו מבוססת על ההנחה (הנכונה) שהתוצאה הניתוחית יום לאחר הניתוח זהה לתוצאה
הניתוחית שתתקבל זמן ארוך לאחר הניתוח.
שיטה זו טובה במיוחד עבור חולים עם פזילה נרכשת שהופיעה מאוחר במהלך השנים. חולים
אלו סובלים מדיפלופיה וניתן לבצע את ההתאמה בהתאם לנקודה שבה אין הם רואים כפול.
כמו-כן יש יתרון לשיטה זו במקרים של ניתוחים חוזרים, שבהם ישנו קושי מסוים בתכנון
הניתוח לפני ביצועו.

שימוש ברעלן הבוטולינום.
רעלן הבוטולינום (BOTULINUM TOXIN) הנו תכשיר נוירוטוקסי המשתק את המעבר בין העצב
לשריר. נמצא כי הזרקת הרעלן לשרירים אקסטרה-אוקוליים מונעת את שחרור האצטיל כולין
ועשויה לגרום לחולשה או שיתוק מלא של פעולת השריר למשך מספר שבועות או חודשים.
הזרקת הרעלן נעשית במבוגרים תחת הרדמה מקומית ע"י טיפות עיניים. ההזרקה נעשית תוך
שימוש באלקטרומיגרף המסמן ע"י אותות חשמליים את עובדת חדירת המחט (ביפולרית) לתוך
השריר האקסטרה-אוקולרי. כאשר מתבצעת הזרקה זו בחולה פזילה, מושך השריר האנטגוניסט
לשריר המוזרק את העין לכיוון פעולתו וכך הוא עשוי לשפר את זווית הפזילה. חסרון שיטה
זו הנו ברברזיבליות של פעולת הרעלן, אשר מתפרק ע"י הגוף.
מסיבה זו יעילה ההזרקה כטיפול מלא רק בפזילה בזוויות קטנות.
במאמר מוסגר אוסיף כי רעלן הבוטולינום נמצא יעיל יותר בטיפול בהפרעות דיסטוניות של
הפנים, ובמיוחד בהפרעת BLEPHAROSPASM או ה HEMI-
FACIAL SPASM.

חשיבות הטיפול בפזילה למבוגרים הנה כפולה:
1. פזילה מהווה גורם מביך מבחינה חברתית בהרבה חולים, כך שתיקון קוסמטי של מנח
העיניים הנו בעל משמעות באיכות החיים של החולה.
2. בחלק מהמבוגרים ניתן בעזרת ניתוח תיקון הפזילה, להחזיר את הכושר לראייה דו-עינית
כולל ראיית עומק (ראיה תלת ממדית) ולכך חשיבות תפקודית ממדרגה ראשונה.

אופטיקיד מומחים בהתאמת משקפיים לילדים משנת 1994